Türkiye’nin Makale Sitesi - En Güncel Döküman ve Makaleler

Giriş

CO Zehirlenmesinin en önemli kaynakları, motorlu araçların egzosları, evlerde kullanılan kömür sobası, mangal gibi ısınma araçları, formaldehit üreten fabrikalar, ev-orman-işyeri yangınları sonrası çıkan zehirli gazlar ve sanayi atık maddeleridir.

CO Zehirlenmesine bağlı beklenmeyen ve istenmeyen ölümler özellikle kış ayalarında ve havaların soğuk olduğu bölgelerde artmaktadır(1). Ülkemizde her yıl çok sayıda kömür ya da mangal sobası nedeniyle karşılaşılan ölümler görülmektedir.

Sigara içen kişilerde kandaki karboksihemoglobin (HbCO) seviyeleri %5-10 civarında artar ve kronik CO alımının, bu kişilerde görülen aterosklerozun en önemli nedeni olduğu bilinmektedir. Kamyon ve TIR şöförlerinde, uzun ve havalandırma sistemleri yetersiz olan tünellerinde çalışan işçilerde, kapalı otoparklarda çalışan görevlilerde kandaki karboksihemoglobin seviyeleri yüksek bulunmuştur. Metilen klorid içeren maddeyle boyanmış renkli ışık ampullerin ısınmasına bağlı olarak çıkan dumanın uzun süre solunması neticesinde metilen klorid, karbon monoksite metabolize olur ve zehirlenme belirtileri gösterir (2).

Patofizyoloji

CO, renksiz ve kokusuz bir gazdır. Vücutta oksijenin tutulması, taşınması ve kullanımını bozar. Süratle doku hipoksisine ve iskemiye yol açar. Hemoglobin, myoglobin, sitokrom P- 450, sitokrom aa3 gibi solunum pigmentleri ve enzileri ile bağlanır (3). Hemoglobinin CO’e affinitesi oksijene kıyasla 250 kat daha fazladır. Bu bağlanma sırasında kanda oluşan karboksihemoglobin nedeniyle dokulara gerekli miktarda oksijen taşınamaz. Bu da hipoksi, iskemi ve doku ölümü demektir.

Klinik

Beyin ve kalp gibi yüksek oksijene gereksinim duyan organlar, CO zehirlenmesi nedeniyle kolayca etkilenir ve bozulur. Nörolojik semptom ve belirtiler şunlar olabilir: Yorgunluk, sıkıntı, halsizlik, gribal enfeksiyon benzeri tablo, bulantı, düşünme zorluğu, baş dönmesi, ruhsal labilite, parestezi, güçsüzlük, kusma, letarji, somnolans, stroke, koma, nöbet, respiratuar arrest. Ayrıca myokardial iskemi nedeniyle göğüs ağrısı, disritmi nedeniyle çarpıntı, dolaşımın zayıflamasına bağlı olarak ta hafiften şiddetliye kadar ciltte beneklenme görülür. Kapiller geri dolum zayıflar, hipotansiyon ya da kardiyak arrest gelişebilir.

CO zehirlenmesine bağlı olarak gelişen iskemi nedeniyle şu klinik tablolar karşımıza çıkabilir (4):

1. Rabdomiyoliz
2. Nonkardiyojenik pulmoner ödem (NKPÖ)
3. Multiorgan yetmezliği (MOY)
4. Dissemine intravasküler koagülasyon
5. Cilt hasarı
6. İnterval CO Sendromu
7. Akut tubuler nekroz

CO zehirlenmesine bağlı gelişen semptom ve belirtiler, nörolojik ve myokardiyal oksijen gereksiniminin artması ile daha da belirginleşir. Bu hastalar, istirahat halinde ilk belirtilerin başlamasından sonra, hareketle belirtilerin arttığını ifade ederler (5).

Tanı

CO zehirlenmesi şüphesi olan ancak hafif semptomlar gösteren (bilinç kaybı yok, kardiyopulmoner semptomları yok, bilinci açık ve koopere) hastalarda karboksihemoglobin seviyesinin ölçülmesi ve sessiz iskemi olasılığına karşı elektrokardiyografi (EKG) çekilmesi çoğu zaman yeterlidir. Daha uzun süre CO ile karşılaşmış hastalarda iskemik hasarın boyutlarını saptamak için ileri tetkikler yapılmalıdır:

1. Karboksihemoglobinin, ko-oksimetrik ölçümü gerçek seviyeyi gösterir. Pulse oksimetre ile yapılan ölçümler ise HbCO seviyesi konusunda yanıltıcı bilgi verir ve oksijen satürasyonu yüzdeleri yüksek çıkar (6).
2. İskemik hasarı göstermek amacıyla, metabolik asidozun genişliği saptanabilir. Arterial kan gazları, serum elektrolit düzeyleri ve serum laktat seviyesi bakılarak metabolik asidoz genişliği saptanabilir.
3. Tam kan sayımı ile hemoglobin seviyesi bulunabilir.
4. EKG, göğüs ağrısı, çarpıntı, disritmi olan her hastada çekilmelidir. Ayrıca hastaların monitorizasyonu için de kullanılabilir. Yaşlı hastalarda sessiz iskemi atakları olabileceği akılda tutularak, yakınması olmasa da çekilmelidir.
5. Myokard hasarını ölçmek amacıyla serum CK- MB ve troponin seviyeleri ölçülebilir.
6. Rabdomiyoliz gibi iskelet kası hasarını saptamak amacıyla serum CK, myoglobin, ve idrar myoglobin seviyeleri ölçülebilir.
7. Nefes darlığı, dinlemekle şüpheli akciğer sesi alınan olgular ve multitravmalı olan hastalarda göğüs röntgeni çektirilmelidir.
8. Bilgisayarlı tomografi, ve manyetik resonans görüntüleme yöntemleri, CO zehirlenmesinden sonra sinir sistemindeki iskemik hasarı saptama konusunda orta derecede hassastır ancak spesifik değildir (7).
9. Single-photon-emission-computed tomography (SPECT) bu olgularda iskemik hasarı gösterme konusunda ileri derecede hassastır ancak spesifik değildir (8).

CO zehirlenmesi, çok yaşlılarda ve küçük yaştaki olgularda daha ciddi seyreder. Hamileler, diğer yaş gruplarına göre daha fazla risk taşımaz. Ancak fetus iskemik hasara karşı daha duyarlıdır ve daha büyük risk altındadır (9). Multitravmalı hastalarda , yanık gelişmiş olgularda, serebral iskemisi ve myokardial iskemisi olan olgularda CO zehirlenmesi daha ciddi seyreder.

Tedavi

Tüm ciddi olgularda ve zehirlenme şüphesi olan hastalarda Acil Servis’e geldiği andan itibaren ABC (havayolu, solunum, dolaşım) kontrolü yapılır. Hastalara hemen maske yardımıyla (reservuarlı nonbreathing maske) verilen %100 oksijen ile normobarik oksijen (NBO) tedavisi başlanmalıdır. Solunum desteğine gereksinimi olan hastalara ise spontan solunum sağlanıncaya ya da endotrakeal entübasyon yapılana kadar bag-valve-maske yardımı ile %100 oksijen verilmelidir.

Acil Servis’e gelen olgular klinik değerlendirme ardından tedaviye başlanmalıdır (TABLO 1) . Hafif bulguları olan hastalar (bulantı, baş ağrısı, güçsüzlük, grip benzeri halsizlik) 4 saat süreyle %100 NBO verilerek takip edilmelidir.

Bilinç kaybı, amnezi, myokardial iskemi bulguları olan olgulara hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi başlanmalıdır (10). Hiperbarik oksijen tedavisi ile bu hastalarda dramatik iyileşme ve semptomlarda düzelme görülse de HBO ile NBO tedavisi arasında kısa ve uzun dönem yarar açısından ve birbirlerine üstünlüklerinin olup olmadığı konusunda tartışma sürmektedir (11).

Tablo 1: CO Zehirlenmesi için tedavi planı

HBO tedavisine alınacak olan bekleme süresinde %100 NBO tedavisine devam etmelidir. CO zehirlenmesi için HBO tedavisi planlanırken kanda karboksihemoglobin (HbCO) seviyesinin önemli olduğu düşünüldü. Ancak yapılan çalışmalar sonucunda klinik semptomlar, mortalite ve morbidite ile kan karboksihemoglobin seviyeleri arasında korelasyon saptanmadı. Bu nedenle klinik takip, HBO tedavisinin planlanması ve tedavinin takibi konusunda HbCO seviyelerinin önemli bir gösterge olmadığı düşünülmektedir.

CO zehirlenmesinde HBO ile standart tedavide %100 oksijen, 90 dakika süreyle verilir. Orta derecede semptomları olan olgular birinci tedaviden yarar görebilirler. Ancak semptomların gerilemediği hastalarda ikinci ve üçüncü seanslar planlanabilir. HBO tedavisinin, vücuttan CO ‘i elimine etme yanında oksijenin dokulara dağılması ve hemoglobinden CO ‘i uzaklaştırma konularında da faydası vardır. HBO tedavisi sırasında oksijene bağlı nöbet (1000 olguda bir), kulak ve sinus barotravması, pulmoner barotravma, vasküler gaz embolisi görülebilir. Hamilelik, HBO tedavisi için kontrendike değildir. HBO için kesin kontrendike olan olay tedavi edilmemiş pnömotorakstır.

Hafif semptomları olan hastalar %100 NBO ile tedaviden sonra evine gönderilebilir. Ancak benzer yakınmaları tekrarlarsa yeniden başvurmaları söylenmelidir. Bu olgular 24-48 saat sonra yeniden değerlendirilmelidir. Hafif semptomları olan ve NBO tedavisinden yanıt almayan hastalara bir seans HBO tedavisi uygulanır. Yakınmaları devam eden bu olgularda ileri nörolojik değerlendirme gerekebilir.

Bilinç kaybı, amnezi olan, nöbet geçiren olgular, HBO tedavisinden yanıt alsalar ve yakınmaları gerilese bile yatırılmalıdır. Hamile olan bu olgular için de fetal monitorizasyon için yatış planlanmalıdır. CO zehirlenmesi olan ve tedavi ile iyileşen olgularda 2 ile 30 gün içinde benzer yakınmalar olabilir. Bu hastaların, taburcu edilirken bu konuda uyarılmaları çok önemlidir.

Uz. Dr. Ülkümen RODOPLU

İzmir Alsancak Devlet Hastanesi
Servis Sorumlu Hekimi
Acil Tıp Derneği Genel Bşk.

KAYNAKLAR

1. Centers for Disease Control and prevention: Deaths from motor-vehicle related unintentional carbon monoxide poisoning. MMWR 45: 1029, 1996.
2. Rioux JP, Myers RAM: Methylene chloride poisoning:A pradigmatic view. J Emerg Med 6: 227, 1988.
3. Piandatosi CA: Carbon monoxide, oxygen transport and oxygen metabolism. J Hyperbar Med 2:27, 1987
4. Gorman DF, Clayton D, Gilligan JE, Webb RK: A longitudinal study of 100 consecutive admissions for carbon monoxide poisoning to the Royal Adelaide Hospital. Anesth Intens Care 20:311, 1992.
5. Goulon M, Barois A, Rapin M, et al: Carbon monoxide poisoning and acute anoxia due to breathing coal gas and hydrocarbons. J Hyperbar Med 1: 23,1992.
6. Bozeman WP, Myers RAM, Barish RA: Confirmation of the pulse oximetry gap in carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med 30: 608, 1997.
7. Pracyk JB, Stolp BW, Fife CE, et al: Brain computerized tomography after hyperbaric oxygen theraphy for carbon monoxide poisoning. Undersea Hyperbar Med 22:1, 1995
8. Choi IS, Soon KK, Lee SS, Choi YC: Evaluation of outcome of delayed neurologic sequelae after carbon monoxide poisoning by technetium-99m hexamethylpropylene amine oxime brain single photon emission computede tomography. Eur Neurol 35:137,1995.
9. Caravati EM, Adams CJ, Joyce SM, Schafer NC: Fetal toxicity associated with maternal carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med 17: 714, 1988.
10. Thom SR, Keim L: CO poisoning, a review: Epidemiology, pathophysiology, clinical findings and treatment options including hyperbaric oxygen theraphy. Clin Toxic 27: 141, 1989.
11. Tibbles PM, Perrotta PL: Treatment of carbon monoxide poisoning : A critical review of human outcome studies comparing normobaric oxygen with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 24: 269,1994.

Hazırlayan: Uz.Dr.Ülkümen RODOPLU Acil Tıp Derneği Genel Bşk.

Yazar & Kaynak:  http://www.bsm.gov.tr